重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃的通知

 

渝府發(fā)〔1999〕58號

 

萬州、黔江開發(fā)區(qū)管委會，各區(qū)縣（自治縣、市）人民政府，市政府各部門，各有關(guān)單位：

為了貫徹《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），現(xiàn)將《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

 

一九九九年八月十六日

 

 

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

總體規(guī)劃

 

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）（以下簡稱《決定》）和《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)劃。

一、改革的指導(dǎo)思想、任務(wù)和原則

（一）醫(yī)療保險改革的指導(dǎo)思想

以黨的十五大精神和《決定》為指針，按照社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的要求，結(jié)合我市財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為我市國有企業(yè)改革和經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)。

（二）醫(yī)療保險改革的主要任務(wù)

從我市實際出發(fā)，采取多層統(tǒng)籌、分類指導(dǎo)、重點突破、穩(wěn)步推進(jìn)的辦法，在1999年內(nèi)，基本建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

（三）醫(yī)療保險制度改革的原則

基本醫(yī)療保險的水平要與我市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險；基本醫(yī)療保險實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

二、基本醫(yī)療保險的主要內(nèi)容

（一）覆蓋范圍

城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險范圍。

（二）統(tǒng)籌層次

按照基本醫(yī)療保險政策要求，從我市地區(qū)間生產(chǎn)力發(fā)展水平差異較大的實際出發(fā)，分層次實施統(tǒng)籌。

具體做法是：

1．渝中、沙坪壩、江北、南岸、九龍坡、大渡口6個區(qū)（含市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)）的用人單位及其職工統(tǒng)一參加市本級基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

2．萬州、黔江開發(fā)區(qū)及其他區(qū)縣（市）分別在本地區(qū)內(nèi)實行統(tǒng)籌。

3．電力、鐵路等跨地區(qū)、流動性大的行業(yè)的統(tǒng)籌辦法，按照國家規(guī)定執(zhí)行。

（三）繳費(fèi)辦法

基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人共同繳納。參加市本級統(tǒng)籌的用人單位繳費(fèi)率為職工工資總額的65％，其余統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)本地區(qū)生產(chǎn)力水平、財政和企業(yè)承受能力的實際情況提出意見報市政府確定，但用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的65％以內(nèi)。職工個人繳費(fèi)率全市統(tǒng)一為本人工資收入的2％。

用人單位工資總額低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資總額60％的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資總額的60％為基數(shù)繳納；用人單位工資總額高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資總額300％的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資總額的300％為基數(shù)繳納。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資總額的60％為基數(shù)繳納。

繳費(fèi)率隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展可相應(yīng)調(diào)整。

（四）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立

個人帳戶由兩部分組成：1、職工個人繳納的本人工資收入的2％；2、用人單位繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)總額的30％劃入個人帳戶。用人單位繳費(fèi)劃入個人帳戶的具體比例按退休人員高于在職人員的原則確定。

統(tǒng)籌基金由用人單位繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)總額中提取個人帳戶后的余下部分組成。

（五）基本醫(yī)療保險基金的支付

基本醫(yī)療保險基金中的統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算、互不擠占。統(tǒng)籌基金支付的范圍主要是住院醫(yī)療費(fèi)和門診中特殊病種（病種范圍另行確定）的醫(yī)療費(fèi)。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會平均工資的10％（起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由個人帳戶支付，個人帳戶不足的由本人自負(fù)），住院或特殊病種醫(yī)療費(fèi)達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，統(tǒng)籌基金的支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。統(tǒng)籌基金年最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會平均工資的4倍。參保職工醫(yī)療費(fèi)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的，可通過參加大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險解決。

個人帳戶主要用于職工支付門診醫(yī)療費(fèi)，個人帳戶不夠支付時由本人自負(fù)。個人帳戶的本金和利息歸本人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

三、基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和監(jiān)督

（一）基本醫(yī)療保險基金的征繳

繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)是每個用人單位和職工個人應(yīng)盡的義務(wù)，必須嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》，按時足額繳納，任何單位和個人均無權(quán)減免。地稅部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費(fèi)的征收。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全財務(wù)預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

（二）基本醫(yī)療保險基金的管理

基本醫(yī)療保險基金納入財政社會保障基金財政專戶管理，�？顚Ｓ�，不得擠占和挪用。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，應(yīng)按現(xiàn)行財政體制，由同級財政預(yù)算解決。

（三）基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督

勞動和社會保障以及財政部門要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支和管理情況進(jìn)行審計。凡是實行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的地區(qū)均應(yīng)設(shè)立由勞動和社會保障部門代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、用人單位代表、工會代表、有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

四、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

（一）制定基本醫(yī)療保險的配套政策

市勞動和社會保障部門會同衛(wèi)生、財政、物價等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。

（二）基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的管理

市勞動和社會保障部門要根據(jù)中央有關(guān)部委文件規(guī)定會同衛(wèi)生、醫(yī)藥等有關(guān)部門，制定我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的管理辦法并進(jìn)行資格審定。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)中西并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）加快衛(wèi)生、醫(yī)藥體制的改革

認(rèn)真貫徹《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號）和《中共重慶市委、重慶市人民政府關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（渝委發(fā)〔1997〕44號）精神，積極推進(jìn)衛(wèi)生、醫(yī)藥體制改革，逐步建立醫(yī)藥分開核算，分別管理的制度。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制改革，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，努力降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕開大處方以及不合理用藥等做法，切實控制醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長，使人民群眾以較少的費(fèi)用投入，得到良好的醫(yī)療服務(wù)。要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目逐步納入基本醫(yī)療保險范圍。

五、有關(guān)問題的處理

（一）其他有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由同級政府幫助解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾�府幫助解決。

退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法按國家規(guī)定辦理。

（二）關(guān)于破產(chǎn)企業(yè)退休人員的基本醫(yī)療保險

企業(yè)破產(chǎn)后，退休人員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其提供基本醫(yī)療保障，但破產(chǎn)企業(yè)必須在破產(chǎn)清算資金中向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，費(fèi)用計算辦法是：該統(tǒng)籌地區(qū)退休人員上年度實際發(fā)生的人均醫(yī)療費(fèi)乘以退休人員平均余命再乘以退休人員數(shù)。

企業(yè)改制后，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的基本醫(yī)療保險責(zé)任，為其繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

（三）關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險

為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

六、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）建立機(jī)構(gòu)，落實人員編制和經(jīng)費(fèi)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革是一項政策性強(qiáng)，涉及面廣，難度大，關(guān)系到改革、發(fā)展和社會穩(wěn)定的大事，且時間緊、任務(wù)重、要求高。經(jīng)市委同意，市政府已決定成立“重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組”，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的規(guī)劃、組織、協(xié)調(diào)和實施指導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)小組由市委副書記、市政府常務(wù)市長王鴻舉任組長，市政府副市長吳家農(nóng)、程貽舉，市政府副秘書長吳連帆任副組長，市委宣傳部、勞動、財政、衛(wèi)生、計委、經(jīng)委、建委、商委、體改委、編辦、民政、地稅、醫(yī)藥、工商、物價、總工會等部門和單位的負(fù)責(zé)同志為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”（以下簡稱醫(yī)改辦），由市勞動局局長兼任辦公室主任，辦公室設(shè)在市勞動局。

根據(jù)中央編制委員會辦公室《關(guān)于省級政府勞動和社會保障以及藥品監(jiān)督管理工作機(jī)構(gòu)有關(guān)問題的通知》（中編辦發(fā)〔1998〕8號）精神，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的具體工作歸口勞動和社會保障部門統(tǒng)一管理。各統(tǒng)籌地區(qū)和區(qū)縣（市）政府要把此項改革列入重要議事日程，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，并可按照上述精神，結(jié)合本地區(qū)實際情況，落實組織機(jī)構(gòu)和人員經(jīng)費(fèi)，落實辦公場所和辦公設(shè)施，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的順利實施。

（二）加強(qiáng)部門之間的協(xié)調(diào)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在組織實施工作中，勞動、財政、衛(wèi)生、體改、物價、藥監(jiān)、工商、稅務(wù)、總工會等部門和單位要密切配合，各司其職，相互支持，共同努力，確保我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作順利進(jìn)行。

（三）統(tǒng)一思想、理順關(guān)系、做好群眾思想工作

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，涉及到多方面利益關(guān)系的調(diào)整，各級政府必須把思想統(tǒng)一到國務(wù)院《決定》的精神和市政府《總體規(guī)劃》要求上來，提高認(rèn)識，認(rèn)清形勢、理順關(guān)系。從大局和整體利益出發(fā)，做好群眾思想工作，加強(qiáng)政策引導(dǎo)、把握好宣傳力度，以取得廣大用人單位、參保職工的理解，使他們自覺地參與和支持這項改革。

七、醫(yī)療保險制度改革的工作進(jìn)度

（一）工作進(jìn)度

1999年上半年，我市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作取得了一定進(jìn)展，但離國務(wù)院《決定》提出的基本醫(yī)療保險年初起動、年底基本完成的要求還有很大的差距。

為此，下半年要加快工作進(jìn)度，加大工作力度，整體推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作，具體的目標(biāo)是：

1．首要任務(wù)是進(jìn)一步統(tǒng)一思想、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。深入學(xué)習(xí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，增強(qiáng)信心、搞好協(xié)調(diào)，以保證工作目標(biāo)的如期完成。

2．理順機(jī)構(gòu)、明確責(zé)任。按照中編辦〔1998〕8號文件精神，盡快建立和落實各統(tǒng)籌地區(qū)的機(jī)構(gòu)人員編制、經(jīng)費(fèi)和辦公場所。

3．按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的要求，分層次、分對象對各級工作人員進(jìn)行上崗業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

4．《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度暫行辦法》及其配套政策《重慶市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》及相關(guān)藥品目錄、《重慶市基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法》、《重慶市基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法》等文件由市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)制定，并于10月底前出臺；其他統(tǒng)籌地區(qū)的實施方案由統(tǒng)籌地區(qū)勞動局負(fù)責(zé)，9月30日前將實施方案上報市醫(yī)改辦，經(jīng)市政府審批后組織實施。

5．全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革重點聯(lián)系城市涪陵區(qū)應(yīng)盡快完成改革實施前的準(zhǔn)備工作，爭取在第四季度實施新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

6．抓緊制訂帳表卡冊、確定工作流程、配置辦公設(shè)施；與定點醫(yī)院和藥店簽訂合同并公布名單；對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的工作流程進(jìn)行模擬運(yùn)行測試，經(jīng)檢驗可行后，于年底逐步在全市組織實施。