重慶發(fā)布微信公眾號(hào)消息，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》提出把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷，重慶市醫(yī)療保障局參照當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“兩病”門診用藥保障制度，制定了《關(guān)于做好城鎮(zhèn)職工高血壓糖尿病門診用藥保障的通知》。

為使廣大參保群眾

充分了解重慶職工醫(yī)保

高血壓、糖尿病

（以下稱“兩病”）

門診用藥保障政策

重慶市醫(yī)療保障局對(duì)相關(guān)政策

進(jìn)行了詳細(xì)解讀

一、“兩病”門診用藥保障和門診特病的“兩病”有什么區(qū)別

“兩病”門診用藥保障主要是針對(duì)病情相對(duì)較輕，沒(méi)有其他并發(fā)癥的患者，年度報(bào)銷限額相對(duì)較低但準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低、不需要單獨(dú)進(jìn)行體檢、不需要專門辦理申請(qǐng)手續(xù)。

門診特病的“兩病”主要針對(duì)病情相對(duì)嚴(yán)重及有其他并發(fā)癥的患者，年度報(bào)銷限額更高但準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較高、需要到指定醫(yī)院進(jìn)行體檢、需要辦理申請(qǐng)手續(xù)。

二、哪些人可以獲得“兩病”門診用藥保障？

符合中國(guó)高血壓、糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)，需長(zhǎng)期門診用藥的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）的“兩病”患者。

三、怎樣辦理“兩病”門診用藥保障？

總的來(lái)說(shuō)分為四類情況。

第一類：既沒(méi)辦理過(guò)職工醫(yī)保特病資格，也沒(méi)在衛(wèi)生健康部門國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行規(guī)范化管理的“兩病”人員。

這類人員只需到重慶任意一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為“兩病”后，即可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理“兩病”門診用藥保障資格，不需要再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理其他手續(xù)。

第二類：原先就辦理過(guò)職工醫(yī)保特病資格的“兩病”參�；颊�。

這類患者可自愿申請(qǐng)“兩病”門診用藥保障待遇，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)換手續(xù)。

第三類：沒(méi)有辦理過(guò)職工醫(yī)保特病資格，但是已經(jīng)在衛(wèi)生健康部門國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行規(guī)范化管理的“兩病”人員。

這類人員可在對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為重慶“兩病”門診用藥保障對(duì)象，不需要重新檢查。

第四類：重慶城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“兩病”門診用藥保障對(duì)象新參加職工醫(yī)保。

可直接轉(zhuǎn)換為重慶職工醫(yī)保的“兩病”門診用藥保障對(duì)象，不需要重新檢查。

四、診斷“兩病”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？

重慶一、二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均是診斷“兩病”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“兩病”患者均可由重慶任意一家一、二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷，而不像特病診斷，需要到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

五、獲得“兩病”門診用藥保障資格的患者就醫(yī)是否需要單獨(dú)的就醫(yī)憑證？

原則上“兩病”患者就醫(yī)時(shí)不需要單獨(dú)的就醫(yī)憑證，直接憑社會(huì)保障卡或電子醫(yī)保憑證就醫(yī)。

但對(duì)確有需要辦理“兩病”就醫(yī)憑證的患者（如不會(huì)使用電子醫(yī)保憑證的年齡較大的“兩病”患者），也可由診斷機(jī)構(gòu)為其辦理“兩病”就醫(yī)憑證，就醫(yī)時(shí)也可憑“兩病”就醫(yī)憑證獲得保障。

六、醫(yī)保對(duì)“兩病”門診用藥保障報(bào)銷哪些項(xiàng)目？

“兩病”患者門診治療范圍為藥品目錄中降血壓、降血脂、降血糖藥物及重慶門診特殊疾病規(guī)定的“兩病”檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目。

包括：利尿劑（XC03）、α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（XC07）、鈣通道阻滯劑（XC08）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及其復(fù)方制劑（XC09A、XC09B）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及其復(fù)方制劑（XC09C、XC09D）、調(diào)節(jié)血脂藥（XC10）、糖尿病用藥（XA10）及降血壓、降血脂、降血糖的中藥。

七、“兩病”門診用藥保障具體怎么實(shí)施？

“兩病”患者門診用藥通過(guò)按項(xiàng)目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)兩種方式予以保障。

● 按項(xiàng)目付費(fèi)的方式

就是“兩病”患者在重慶所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或能穩(wěn)定供應(yīng)集中帶量采購(gòu)藥品且已聯(lián)通醫(yī)保“兩病”管理平臺(tái)的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合保障范圍規(guī)定的藥品和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用，按規(guī)定的報(bào)銷比例、限額報(bào)銷后，剩余費(fèi)用由本人承擔(dān)。

● 按人頭付費(fèi)的方式

主要是居住地或工作地相對(duì)固定的“兩病”參�；颊呤褂�。這種方式下“兩病”參保患者自愿選擇居住地或工作地附近一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為本人“兩病”門診定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者的門診治療服務(wù)（包括復(fù)診、檢查、供藥），并按規(guī)定滿足患者門診治療服務(wù)需求。

費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)按人頭標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

八、按項(xiàng)目付費(fèi)的具體報(bào)銷比例、報(bào)銷限額是多少？

● 報(bào)銷比例：

（1）在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：集中帶量采購(gòu)藥品報(bào)銷比例為100%；非集中帶量采購(gòu)藥品、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷比例為80%。

（2）在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例為80%。

● 起付線：

在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為880元/人•年（三級(jí)中醫(yī)院為440元）。

● 報(bào)銷限額：

（1）隨用人單位參加職工醫(yī)保人員及以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保二檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報(bào)銷限額為1400元/人•年，同時(shí)患有高血壓和糖尿病的報(bào)銷限額為2800元/人•年；

（2）以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保一檔人員：患有高血壓或患有糖尿病的年報(bào)銷限額為1000元/人•年，同時(shí)患有高血壓和糖尿病的報(bào)銷限額為2000元/人•年。

九、按項(xiàng)目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)能隨意變更嗎？

“兩病”患者不管是選擇了按項(xiàng)目付費(fèi)還是按人頭付費(fèi)，都不能隨意變更，原則上一年只能變更一次，變更后次年生效，這主要是由于按項(xiàng)目付費(fèi)是按年度計(jì)算報(bào)銷限額。

選擇按人頭付費(fèi)的患者，其按人頭付費(fèi)定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不做變更，確因居住地或工作地變化等客觀原因需要調(diào)整的，也可變更其按人頭付費(fèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，辦理變更后次月生效。

十、按項(xiàng)目付費(fèi)的“兩病”患者怎樣才能在藥店買藥報(bào)銷？

“兩病”患者可憑醫(yī)保定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具的電子處方，到能穩(wěn)定供應(yīng)集中帶量采購(gòu)藥品且已聯(lián)通電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，按規(guī)定報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。